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Cirurgia de Salvamento de Membro para Sarcoma | Dr. Daniel Rebolledo

Cirurgia de Salvamento de Membro para Sarcoma

O sarcoma é um tipo de câncer raro que acomete principalmente os membros inferiores , superiores e bacia, apesar de poder aparecer em outras partes do corpo.

Os sarcomas podem se originar no osso, ou em partes moles como músculo, gordura e pele. Existem vários subtipos de sarcomas, sendo que cada um tem um tratamento específico, porém a grande maioria dos sarcomas precisará de cirurgia para serem adequadamente tratados.

Antigamente, os sarcomas eram ,na sua grande maioria, tratados com cirurgia de amputação de membro. Atualmente, com a evolução no diagnóstico, exames de imagem, técnica cirúrgica, e tratamento adjuvantes como radioterapia e quimioterapia, mais de 90% dos casos de sarcoma são tratados com cirurgia preservadora de membro.

Objetivos

Um dos princípios da cirurgia oncológica curativa é ressecar todo o tumor com margem de segurança, ou seja, devem ser retirados tecidos normais ao redor do tumor para diminuir a chance de recidiva do mesmo.

Os objetivos da cirurgia para tratamento de Sarcoma são:

1. Ressecção (remoção) de todo o tumor.  Este é o objetivo principal da cirurgia que vai permitir o controle local do tumor.

2. Preservação do membro. Com a evolução no diagnóstico e na técnica cirúrgica,  na grande maioria dos casos, é possível a ressecção do tumor com preservação do membro. Entretanto, ainda existem casos em que isso não é possível. Neste caso pode ser indicada a cirurgia de amputação de membro.

3. Preservação da função do membro: Além da remoção do tumor, o cirurgião deve lançar mão de técnicas reconstrutivas como uso de próteses, transplantes ósseos, retalhos musculares, reconstruções vasculares e neurológicas para que o membro tenha a melhor função possível.

PerguntasFrequentes

O que é necessário para realização da cirurgia preservadora de membro?

  • Diagnóstico precoce: de maneira geral, quanto menor o tumor, maior a chance dele ser tratado com cirurgia preservadora de membro. Esta é a regra geral, mas existem alguns tumores pequenos em que isso não é possível por conta de sua localização. Também há casos de tumores muito grandes em que a cirurgia preservadora de membro pode ser realizada. A decisão é tomada caso a caso.
  • Ressonância Magnética: com este exame, podemos definir o tamanho do tumor, sua exata localização e as estruturas que devem ser sacrificadas , ou que estarão em risco durante a cirurgia. Desta forma, podemos prever todas as dificuldades que estarão presentes na cirurgia e quais técnicas de reconstrução deverão ser utilizadas.
  • Tratamento adjuvante: em alguns casos, a cirurgia preservadora de membro pode ser muito difícil de ser realizada. Tratamentos adjuvantes como radioterapia e quimioterapia podem diminuir o tamanho do tumor e facilitar a sua remoção com preservação do membro.
  • Tratamento realizado em centro de referência: Pacientes tratados em centros de referência têm maior chance de terem seus membros preservados  e de viverem mais já que toda abordagem do paciente desde o diagnóstico , até o tratamento é feito por equipe multidisciplinar especializada neste tipo de tratamento.
  • Técnicas avançadas de cirurgia reconstrutiva: Atualmente , o uso de próteses modulares, placas de última geração, transplantes ósseos, reconstruções vasculares, neurológicas e retalhos musculares são ferramentas avançadas que permitem uma chance maior de tratamento oncológico adequado e cirurgia preservadora de membro. 

As próteses utilizadas atualmente permitem uma montagem no momento da cirurgia ,de acordo com o tamanho do tumor ressecado, para que o membro operado fique com o mesmo tamanho do lado contralateral.

Quais os riscos da cirurgia preservadora de membro?

Os riscos variam em cada caso, mas podemos citar entre as principais:

  • Infecção: Assim como em toda cirurgia, pode ocorrer a infecção do local da cirurgia por microorganismos, normalmente bactérias. Quanto maior e mais longa a cirurgia, maior o risco de infecção.
  • Trombose venosa profunda: Pode haver um entupimento das veias no período pós- operatório. Pacientes com câncer têm um risco maior de trombose.
  • Hematoma: Por conta da retirada do tumor, pode haver um acúmulo de sangue no local da cirurgia.
  • Falha de reconstrução: No caso de sarcomas ósseos, são utilizadas próteses ou transplantes ósseos que podem quebrar ou se soltar e que podem levar à uma nova cirurgia.
  • Perda de função do membro: Após uma cirurgia para ressecção de sarcoma é comum que o membro não tenha a mesma função que tinha anteriormente, É importante saber quais serão as limitações deste novo membro  e quais atividades diárias poderão ou não ser realizadas.
  • Amputação: Apesar do planejamento, pode ser que complicações apareçam que impossibilitem a preservação do membro, podendo levar a uma cirurgia de amputação. É muito importante que o paciente saiba dos ricos disso acontecer antes de realizar o procedimento.

Quando existe uma contra- indicação para cirurgia preservadora de membro?

Apesar de toda a evolução no tratamento dos sarcomas, ainda existem algumas situações em que o melhor tratamento é a cirurgia de amputação.

Alguns casos em que há contra- indicação absoluta ou relativa para cirurgia preservadora de membro são:

  • Cirurgias em crianças muito pequenas: nestes casos , a criança pode ficar com uma diferença de comprimento de membro muito grande e difícil de resolver já que o membro contralateral continuará crescendo normalmente enquanto o membro operado crescerá muito pouco. Além disso, as próteses apresentam altos índices de soltura nesta faixa etária, e não existem próteses expansíveis no Brasil.
  • Tumores ósseos com invasão de artérias e nervos: nestes casos, o tumor costuma ser muito grande e as opções de reconstrução disponíveis atualmente têm mal resultado.
  • Tumores muito grandes  em que não haja pele e músculo suficiente para cirurgia de preservação: existem casos em que os tumores estão muito grandes e não permitem uma reconstrução adequada, mesmo com uso de retalhos musculares microcirúrgicos.

O que acontece após a cirurgia preservadora de membro?

As cirurgias preservadoras de membro para sarcoma podem ser muito diferentes entre si.

Existem os casos mais simples, em que o período de internação e reabilitação são mais rápidos e existem os casos mais complexos em que a internação pode durar várias semanas e reabilitação pode durar até 1 ano. Isso vai depender de cada caso.

De acordo com o tipo , localização, tamanho do tumor e invasão de estruturas nobres como osso, nervos e vasos, será feito um plano de tratamento e reabilitação. Nos casos mais simples , o paciente irá do centro cirúrgico direto para a unidade de internação onde serão feitos os cuidados pós- operatórios. Nos casos mais graves, o paciente é encaminhado para a UTI para que seja monitorado e tratado de eventuais complicações que podem ocorrer nas cirurgias maiores. Conforme o paciente tenha seu quadro clínico estabilizado, ele sai da UTI e vai para a unidade de internação para seguir sua recuperação.

Os objetivos durante internação são o controle de dor e estabilização da cicatrização da ferida. Normalmente é iniciada a reabilitação logo no primeiro dia após a cirurgia, para que o paciente atinja certo grau de mobilidade de independência para sua alta. Em alguns casos, o paciente tem parte de seu membro imobilizado para facilitar a cicatrização. É comum ser utilizado um dreno no local da cirurgia para evitar que haja acúmulo de sangue no local da cirurgia. São solicitados exames laboratoriais para controle de anemia, infecção ou outras funções. Alguns exames de imagem podem ser solicitados para avaliar o resultado da cirurgia.

Como o paciente tem diminuição de sua mobilidade, é importante realizar a prevenção de trombose, com uso de meias elásticas, estímulo à marcha, e uso de medicamentos anticoagulantes.

A prevenção de infecção é feita com uso de antibióticos por 24 a 48 horas após a cirurgia. Depois disso, deve ser feito limpeza e curativo diário na ferida operatória.

Em alguns casos, o paciente pode precisar de algum apoio para se locomover, como um andador, muletas ou bengala. É importante que faça o treinamento do uso destes apoios já no hospital, para que os use de maneira correta, e  fique habituado e com confiança de usá-los em casa.

Quando o paciente está estável clinicamente, ou seja ,  com dor sob controle, ferida operatória com boa cicatrização e sem sinais de infecção, ele terá a condição de receber alta hospitalar e seguir sua reabilitação em casa.

Depois que o paciente recebe alta , ele deverá retornar ao consultório semanalmente até cicatrização da ferida e retirada dos pontos, que normalmente ocorre após 3 semanas de cirurgia. Depois disso, os retornos vão ficando mais espaçados para avaliação da reabilitação e para solicitação de exames controle que vão avaliar se a doença está sob controle, e se a cirurgia de reconstrução realizada está adequada.

Nestes retornos é checado exame anatomopatológico e imunohistoquímica. Estes são os exames feitos no tumor retirado para confirmar o tipo do tumor, se ele foi retirado completamente e se teve alguma resposta com tratamentos feitos previamente. 

Caso o paciente tenha indicação de radioterapia e/ou quimioterapia, ele poderá retornar ao seu tratamento após completa cicatrização da ferida operatória.

A reabilitação com fisioterapia, deve ser feita até que o paciente atinja o máximo de atividade que ele pode alcançar. O tempo pode variar de 1 mês a 1 ano, e deve ser amplamente discutido e acompanhado pela equipe médica que realizou a cirurgia para que o limite da reabilitação seja atingido e as expectativas em relação o novo membro fiquem claras.

Mensagem final…

É importante ser realista em relação aos objetivos, desafios e resultados que esta cirurgia pode oferecer.

A cirurgia preservadora de membro para sarcoma costuma ser um desafio tanto para o paciente como para a equipe médica. É importante estar otimista em relação ao procedimento, e estar focado na cirurgia e reabilitação para passar por todos os obstáculos que possam passar pelo caminho. 

Dr. Daniel Rebolledo

  • Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT)
  • Membro da Sociedade Internacional de Salvamento de Membro (ISOLS)
  • Médico Assistente do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
  • Médico Consultor do Grupo de Oncologia Ortopédica do Hospital Mário Covas da Faculdade de Medicina do ABC
  • Membro da Associação Brasileira de Oncologia Ortopédica (ABOO)
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