Osteonecrose do Quadril / Necrose avascular da cabeça femoral

A Osteonecrose do Quadril ou Necrose avascular da cabeça femoral é a morte da cabeça do fêmur por uma alteração na sua vascularização. Existe uma dificuldade do sangue irrigar a cabeça do fêmur, que é justamente o local onde está localizada a articulação do quadril. A falta de irrigação sanguínea causa um prejuízo na chegada de oxigênio e nutrientes até o osso, o que acaba provocando morte celular. A morte das células ósseas leva a uma diminuição da resistência do osso, que fica mais suscetível a um colapso em conjunto com a cartilagem articular. Isto pode levar a uma artrose rapidamente progressiva.

O resultado desta alteração é dor na articulação do quadril de início insidioso, mas que progride com o tempo, podendo ficar forte e persistente.

A osteonecrose pode teoricamente atingir qualquer osso, podendo acometer os ossos ao redor do joelho, do ombro e tornozelo, mas é no quadril onde existe uma maior repercussão clínica desta patologia.

 

 

PerguntasFrequentes

Qual a causa de osteonecrose?

Existem dois tipos de osteonecrose: traumática e atraumática.

A traumática é a mais comum, e se refere à interrupção da irrigação sanguínea da cabeça femoral por uma fratura na região do colo. Esta fratura causa uma lesão nos vasos que irrigam a cabeça femoral e isto leva à osteonecrose.

A causa da osteonecrose atraumática  é incerta e multifatorial, mas de forma geral está relacionada com um problema vascular da microcirculação que irriga a cabeça femoral. Em geral, ela está associada com algumas situações como:

  • Uso crônico de corticoesteróides: pacientes que necessitam do uso desta classe de medicamentos para uso em diversos tipos de tratamento como artrite reumatóide, doenças pulmonares, câncer, mieloma múltiplo, e outros, estão mais sujeitos a desenvolverem osteonecrose. O uso de corticoides está associado com cerca de 20% do total de casos de osteonecrose e frequentemente existe o acometimentos dos dois lados e outros ossos, inclusive.  Não existe uma dose exata que seja limite para uso do corticoides, mas sabemos que doses altas, mesmo que por um curto período aumentam o risco.
  • Alcoolismo: é a segunda causa mais importante em pacientes com osteonecrose de causa atraumática, e está associada com pior prognóstico. Normalmente é necessário o uso pesado de álcool para desenvolver osteonecrose.
  • Doenças do sangue ( leucemia, linfoma).
  • Irradiação prévia
  • Anemia falciforme.
  • Doenças de medula óssea (Gaucher).
  • Doenças reumáticas como Lúpus e Artrite reumatóide.
  • Sarcoidose.
  • Doenças de coagulação sanguínea.
  • Aumento de gordura no sangue (hiperlipidemia).

Qual a idade mais comum dos pacientes com osteonecrose do quadril?

A maior partes dos pacientes têm entre 35 e 50 anos, ou seja, são pacientes mais jovens e mais ativos do que aqueles que têm osteoartrose. Além disso, os homens são mais acometidos do que as mulheres numa proporção de 4 homens para cada mulher. Este é um problema sério, já que atinge pacientes que normalmente estariam na fase mais produtiva de suas vidas, e que acabam ficando limitados pela evolução da doença.

A osteonecrose da cabeça femoral é comum?

Aproximadamente 10.000 a 20.000 pessoas são diagnosticadas com osteonecrose da cabeça femoral anualmente nos Estados Unidos. Não temos dados confiáveis nos Brasil, mas podemos imaginar que a proporção de casos seja semelhante.

Cerca de 10% dos pacientes com fraturas sem desvio do colo femoral evoluem com osteonecrose, assim como 15 a 30% dos pacientes com fratura com desvio e 10% dos pacientes com luxação traumática do quadril.

Quais os sintomas da osteonecrose do quadril?

O sintoma mais comum é a dor de início lento na região anterior do quadril , mais conhecida como virilha.  Em outros casos, o início da dor pode ser agudo e intenso.

Inicialmente a dor está associada com a mudança de posição sentada para a posição de pé, dores para subir e principalmente descer escadas, dor para inclinar o corpo  e dor para atividades de impacto. Com o passar do tempo, a dor vai ficando mais forte e persistente, limitando para pequenas atividades diárias. O paciente começa a “mancar” e necessita do uso de anti- inflamatórios e analgésicos potentes para alívio da dor. A dor pode piorar à noite e com mudanças abruptas de temperatura.

Tenho risco de desenvolver osteonecrose nos dois quadris?

Caso você já tenha osteonecrose de um quadril de causa atraumática a resposta é sim. Esta é uma doença com alta incidência de acometimento bilateral, ou seja, muitos pacientes podem desenvolver a doença no outro quadril , ao mesmo tempo, ou em épocas diferentes,  mesmo que esteja sem sintomas num primeiro momento.

O risco de osteonecrose bilateral chega a 50%. Por isso, sempre devem ser avaliados os dois quadris de um paciente com osteonecrose.

Nos casos em que a causa foi claramente traumática, o risco da doença desenvolver no outro quadril é mínima.

O que acontece no osso que desenvolve osteonecrose?

A osteonecrose decorrente de fraturas, ocorre por uma interrupção do fluxo sanguíneo na artéria circunflexa femoral medial que é o principal ramo que irriga a cabeça femoral. Isto leva à morte celular dentro do osso, sendo que a área mais acometida é do osso logo abaixo da articulação, chamado de osso subcondral. Quando esse osso morre, existe um colapso da articulação , que leva à alterações degenerativas desta articulação.

A osteonecrose que não tem um causa direta definida, ocorre por distúrbios da vascularização da cabeça femoral. A coagulação destes casos, leva a uma trombose venosa e edema, que seria um inchaço dentro do osso. Isto leva  à oclusão do fluxo arterial da microcirculação da cabeça femoral e posterior morte celular.

Como é feita a avaliação médica da osteonecrose?

Não existe um teste ou exame que seja 100% específico da osteonecrose.

A avaliação médica levará em conta a história e exame físico do paciente para avaliar se existe uma patologia intra- articular do quadril. A partir daí são solicitados exames complementares como radiografias e ressonância magnética.

A radiografia é importante para avaliar a integridade da articulação e já pode mostrar sinais de osteonecrose  e colapso subcondral, mas pode não detectar alterações iniciais de osteonecrose e edema ósseo.

Caso haja suspeita de osteonecrose não confirmada pela radiografia, a ressonância magnética é o melhor exame para diagnóstico.  Este exame tem precisão de 98% e detecta o edema ósseo, fraturas subcondrais, e alterações inflamatórias que não podem ser detectadas na radiografia.

Como é feito o tratamento da osteonecrose?

O tratamento da osteonecrose é difícil, pois ela pode progredir independente do tratamento. Ele depende dos sintomas e dos achados de exames de imagem nos quais serão avaliados o edema ósseo, presença de fratura subcondral e colapso da cabeça femoral, tamanho da necrose e envolvimento da articulação e acetábulo.

Alguns estudos indicam de que o risco de evolução da osteonecrose é maior nos pacientes que são tratados clinicamente, do que naqueles tratados com cirurgia.

Nos pacientes negros, devem ser feitos exames para diagnóstico de anemia falciforme. Além disso, deve-se buscar alterações de gordura/ lipídios no sangue e coagulopatias, como deficiência de Proteína C, Proteína S e fator V.

 

Tratamento clínico

As opções de tratamento clínico são limitadas, mas existem situações em que não há indicação absoluta de cirurgia e o paciente pode ser tratado de forma conservadora.

Podem ser tratados de forma conservadora aqueles casos de osteonecrose de pequena extensão, pouco sintomáticos, em que a articulação está totalmente conservada.

Alguns casos podem ser apenas observados e acompanhados clinicamente e com exames de imagem.

As opções medicamentosas são:

  • Anti- inflamatórios:  Estes medicamentos podem aliviar a dor e inflamação nos estágios iniciais e nas crises.
  • Medicamentos para controle de colesterol e triglicerídeos: Nos casos em que existem alterações do nível de gorduras no sangue, estes medicamentos devem ser utilizados, mesmo que sua eficácia não seja comprovada na evolução da osteonecrose.
  • Bifosfonatos: classe de medicamentos que diminuem a reabsorção óssea. Não está claro se este tipo de medicação previne o colapso da cabeça femoral.
  • Terapia por ondas de choque: Este tipo de tratamento, que se assemelha ao utilizado para quebrar pedras no rins, pode promover melhora na irrigação da cabeça femoral e no remodelamento ósseo.

 

Tratamento cirúrgico

A maioria dos casos de osteonecrose vai precisar ser tratada com cirurgia em algum momento. Esta é principal e mais efetiva modalidade de tratamento. O tipo de cirurgia vai depender do estágio e grau da doença, além dos sintomas.

Dentre as opções cirúrgicas, tempos:

  • Descompressão da cabeça femoral: este procedimento  é feito tradicionalmente nos estágios pré- colapso da cabeça femoral. O objetivo deste procedimento é aliviar a pressão intra- óssea, permitindo retorno da circulação sanguínea na cabeça femoral, e consequente regeneração óssea.
  • Enxertos vascularizados ou não: os enxertos de fíbula vascularizada podem ser utilizados em estágios iniciais da osteonecrose, e funcionam como uma estrutura óssea para prevenir o colapso da cabeça femoral. Os enxertos sintéticos funcionam como alternativa nos casos em que não são utilizados enxertos vascularizados.
  • Artroplastia total do quadril (prótese de quadril): este é o procedimento de escolha para os casos em que há extenso comprometimento da cabeça femoral, associado a colapso e perda de esfericidade da cabeça femoral, com  artrose da articulação. A cirurgia para colocação de prótese de quadril tem excelentes resultados no controle de dor e retorno às atividades cotidianas.
  • Artroplastia do tipo “ resurfacing”: funciona como alternativa para pacientes mais jovens, com um bom estoque ósseo na cabeça femoral e que tem o objetivo de fazer esportes. Como é uma prótese de articulação de metal, existem riscos associados que devem ser amplamente discutidos antes do procedimento.

A osteonecrose tem cura?

Os resultados cirúrgicos da osteonecrose dependem principalmente do estágio da doença. Nos estágios iniciais, quando a cabeça femoral tem sua esfericidade mantida, os resultados cirúrgicos da descompressão são melhores. O paciente utilizará muletas entre 6 a 8 semanas, e poderá andar sem apoio depois de 3 meses de cirurgia.

Quando existe uma perda de esfericidade e colapso da cabeça femoral, deve-se discutir com o paciente a opção de artroplastia total do quadril, já que a cirurgia preservadora não terá resultados muito favoráveis. A cirurgia de artroplastia total do quadril é uma excelente opção no controle de dor  permite o retorno às atividades cotidianas do paciente.

Dr. Daniel Rebolledo

  • Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT)
  • Membro da Sociedade Internacional de Salvamento de Membro (ISOLS)
  • Médico Assistente do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
  • Médico Consultor do Grupo de Oncologia Ortopédica do Hospital Mário Covas da Faculdade de Medicina do ABC
  • Membro da Associação Brasileira de Oncologia Ortopédica (ABOO)
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